Dosar penal in rem în cazul pacientei de la Spitalul SC2, transfuzată greșit

01 Aug 2016 | scris de Magda Marincovici
Dosar penal in rem în cazul pacientei de la Spitalul SC2, transfuzată greșit

 

Conform Ministerului Sănătății, o pacientă în vârstă (39 de ani), cu diagnosticul de cancer de col uterin în stadiu incipient, a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din București în data de 26 iulie. În timpul operației a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operația Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.

Din documentele puse la dispoziția inspectorilor sanitari din cadrul Direcției de Sănătate Publică (DSP) București reiese că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv și etichetată cu numele pacientei de 39 de ani — transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgență București — care are grupa de sânge 0I pozitiv.

Pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv. La aproximativ o oră și jumătate după intervenția chirurgicală, s-au instalat primele semne de șoc hemoragic și hematurie.

Pacienta a fost transportată la reanimare, unde a primit tratament de echilibrare, și a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Femeia era conștientă la acel moment și chiar a spus  că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi și ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.

Ancheta inspectorilor sanitari arată existența unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale și există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unități de sânge dintr-o grupă greșită.

Inspectorii sanitari au mai descoperit că unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare și că nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operații, iar registrele și evidențele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

Deocamdată, Spitalul CF2 a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii ai cerut ca, în termen de 15 zile să se ia toate măsurile pentru autorizarea unității de transfuzii.

Alte stiri din Sanatate

Ultima oră